Beschneidung kann Kondom nicht ersetzen

Ende letzten Jahres wurden vom Data Safety and Monitoring Board (DSMB) des US National Institutes of Health (NIH) zwei Studien abgebrochen. Der Grund dafür: Die Zwischenresultate ergaben, dass das Risiko, sich mit HIV zu infizieren, für beschnittene Männer nur etwa halb so groß ist wie für nicht beschnittene.

Eine der beiden Untersuchungen war in Kenia mit Männern zwischen 18 und 24 Jahren, die andere in Uganda mit Männern zwischen 15 und 49 Jahren durchgeführt worden. Mit Spannung werden nun die Ergebnisse einer weiteren Studie aus Uganda erwartet, in deren Rahmen festgestellt werden soll, ob die Beschneidung HIV-infizierter Männer einen Einfluss auf die Übertragungsrate des Virus auf die Partnerinnen hat. Zu erwarten sind diese allerdings erst 2008.

Beschnittene Männer haben also ein geringeres Risiko, sich mit HIV zu infizieren. Klar ist aber, dass

• die Beschneidung keinen 100% Schutz gegen HIV bietet,
• sich daher auch beschnittene Männer mit HIV infizieren können,
• HIV-positive, beschnittene Männer HIV auf ihre Sexualpartner/innen übertragen können,
• die Beschneidung nur eine zusätzliche Präventionsmethode darstellt,
• die Beschneidung daher nicht die Verwendung von Kondomen ersetzen kann.

Joint Statement WHO/UNAIDS/UNICEF/UNFPA/WB/19 “Statement on Kenyan and Ugandan Trial Findings Regarding Male Circumcision and HIV”; 13. Dez. 2006

Aus für ein Mikrobizid

Leider! So wichtig wirksame Mikrobizide für die Eindämmung der HIV-Pandemie wären, so schwierig ist es offensichtlich, sie zu entwickeln. Wieder einmal mussten Studien abgebrochen werden. Die Substanz „Ushercell“, die im Rahmen einer klinischen Studie in Südafrika, Benin, Uganda und Indien untersucht wurde, erhöht das Risiko, sich mit HIV zu infizieren.

Warum das in „Ushershell“ enthaltene Zellulosesulfat zu diesem unerwarteten und kontraproduktiven Effekt führt, ist bisher unklar. „Dieser Rückschlag stellt, obwohl er natürlich außerordentlich unerfreulich ist, auch eine Chance dar zu lernen“, konstatiert Dr. Pedro Cahn, Präsident der International AIDS Society (IAS), und erläutert weiters: „Die künftige Mikrobizid-Forschung wird dadurch, dass wir verstehen, wie solche Substanzen funktionieren, erleichtert.“ Halten wir die Daumen: Vier Mikrobizide sind derzeit noch „im Rennen“.

International AIDS Society Statement on Announcement that Two Phase III Trials of HIV Microbicide Candidate Ushercell Have Been Halted; 1.2.2007

Japan ist anders

Anders als in den meisten anderen Industrieländern ist die Zahl der HIV-Infektionen in Japan stark steigend. Im Jahr 2006 wurden 914 Neuinfektionen registriert, was einen Anstieg gegenüber 2005 von 8,8% und neuen japanischen Rekord bedeutet. Im „Land der aufgehenden Sonne“ betreffen die meisten neuen Übertragungen des Immunschwächevirus wahrscheinlich schwule Männer. Auf eine weibliche Neuinfizierte kamen letztes Jahr 15 männliche.

Insgesamt ist die Zahl der Menschen, die in Japan mit HIV leben zwar mit 13.778 nach wie vor vergleichsweise gering. (Die Pazifikinsel hat mehr als 127 Millionen EinwohnerInnen.) Japanische ÄrztInnen fordern nun aber vom Gesundheitsministerium ein Überdenken der Präventionsstrategie, die bisher vor allem auf Enthaltsamkeit setzte.

“Japan´s HIV Incidence Hit Record High in 2006“; http://www.thebodypro.com^

„HIV und Herpes – zwei Fliegen mit einer Klappe?“

Herpes-Simplex-Virus 2 (HSV-2) ist eine der häufigsten Koinfektionen bei HIV-positiven Menschen. In Europa reichen die Werte von 30-70%, in Afrika sogar von 50-90% der HIV-Infizierten. Durch die von HSV-2 hervorgerufenen genitalen Ulzerationen entsteht eine Eintrittspforte für HIV, das Infektionsrisiko steigt damit. Ebenfalls hervorgerufen durch diese Läsionen, ist eine Anreicherung der HIV-Konzentration bei HIV-positiven Frauen im vaginalen Sekret: die Übertragungsrate von HIV auf den Sexualpartner steigt.

Aus diesen Gründen wurde schon länger ein Augenmerk darauf gerichtet, HSV-2 zu therapieren, mit der Zielsetzung, HIV-Infektionen in Zusammenhang mit HSV-2 zu reduzieren.

HSV-2 kann mit dem Virostatikum Valacyclovir behandelt werden. Hierbei handelt es sich um ein Analogon der Nukleinsäure Guanin. Der Baustein wird in die entstehende virale DNA eingebaut, führt allerdings zu einem DNA-Kettenabbruch und unterbricht damit den viralen Lebenszyklus. Das Präparat ist allerdings nachweislich nicht gegen HIV wirksam.

In einer Behandlungsstudie von HSV-2 mit Valacyclovir bei HIV- positiven Frauen wurden nun interessante Daten ermittelt.(1) Zum einem ging die Häufigkeit eines HIV-Nachweises in den Genitalsekreten um 61% zurück. Dieses Ergebnis kann durch die Abheilung der oben erwähnten Läsionen erklärt werden.

Bemerkenswert allerdings ist die Beobachtung, daß auch die HIV-Viruslast im Blut deutlich zurückging. Der konkrete Mechanismus für diesen Effekt ist jedoch noch ungeklärt.

Das Resultat dieser Daten wäre damit, einer anti-HSV-2 Therapie mit Valocyclovir mehr Bedeutung zu schenken, bzw. HSV-2 Infektionen bei HIV-Infizierten konsequenter zu therapieren, selbst, wenn diese beschwerdefrei sind.

Erstaunlich in diesem Zusammenhang ist folgende Tatsache: Im Zuge einer Studie von Valacyclovir zur Behandlung von Herpes Zoster wurde bereits 1996 dezidiert darauf hingewiesen, daß im Verlauf der Medikamenteneinnahme ein günstiger Einfluß auf HIV-PatientInnen zu beobachten war.(2)

(1) Nicolas Nagot et al., „Reduction of HIV-1 RNA Levels with Therapy to Suppress Herpes simplex Virus“, N.Engl.J.Med 356;8, 22.02.2007

(2) E.Gysling, „Valaciclovir“, infomed-pharma-kritik 17;11, 14.02.1996

„WHO - Empfehlung zur männlichen Beschneidung“

Von 06.-09. März 2007 wurde von der WHO und der UNAIDS in Montreux (CH) eine internationale Expertenrunde zusammengerufen, um die Rolle der Beschneidung als Präventionsmaßnahme zu diskutieren.

Die nun erfolgte Aussage der WHO unterstreicht diverse Aspekte und setzt mit der Empfehlung zur Beschneidung einen deutlichen Schwerpunkt in der HIV-Prävention.

Dr. Kevin DeCock (WHO) spricht von einem „signifikanten Schritt vorwärts in der HIV-Prävention“. Länder mit hoher Prävalenz und niedriger Beschneidungsquote besäßen damit ein weiteres Instrument zur Reduktion der HIV-Infektionsgefahr.

Die Aussage basiert auf Studien, die in Kenia, Uganda und Südafrika durchgeführt wurden.

Insgesamt wurde eine Risikominimierung einer heterosexuell übertragenen HIV-Infektion bei Männern um ca. 60% vermerkt. Damit bestätigen sich vorherige Beobachtungen über eine Korrelation zwischen hoher Beschneidungsrate und niedriger HIV-Prävalenz in einigen Ländern.

Die Beschneidung darf allerdings nur als Teil einer übergreifenden HIV-Prävention gesehen werden.

Im gleichen Maße müssen HIV-Beratung und Testung zur Verfügung stehen und andere sexuell übertragbare Krankheiten parallel behandelt werden.

Selbstverständlich müssen weiterhin „safer sex“ Praktiken vermittelt, Kondome ausreichend zur Verfügung gestellt und deren korrekte und konsequente Verwendung beworben werden.

Zusätzlich ist Aufklärung essentiell: Es darf sich keine falsche Vorstellung von der Schutzwirkung einer Beschneidung entwickeln.

Und so fasst auch Catherine Hankins (UNAIDS) zusammen: „Diese Empfehlung bringt uns einen großen Schritt weiter. Aber wir müssen uns im klaren sein: Beschneidung bietet keinen definitiven Schutz gegen HIV. Andere Präventionsmaßnahmen müssen parallel weitergeführt werden.“

Die WHO weist ebenfalls auf Aspekte der praktischen Durchführung hin.

Neue Programme dürfen bestehende Einrichtungen im Gesundheitsbereich nicht beeinträchtigen. Gute Ausbildung, ausreichend hygienische Verhältnisse und adäquates medizinisches Werkzeug müssen gewährleistet werden.

Staaten, die solche Programme durchführen, sollten versichern können, dass auch ethische und kulturelle Aspekte berücksichtigt werden. Ebenso, dass die Männer vorher informiert werden und die Entscheidung zur Beschneidung keinerlei Zwang unterliegt.

Das Konzept ist in Ländern zu forcieren, die eine hohe HIV-Prävalenz und eine niedrige Beschneidungsquote aufweisen.

Model-Berechnungen sagen voraus, dass im Verlauf der nächsten 20 Jahre 5,7 Mio. neue HIV-Infektionen und 3 Mio. Todesfälle vermieden werden könnten.

Allerdings gelten diese Zahlen nur für den Sub-Sahara Bereich Afrikas. Denn nicht in allen Ländern sind solche Beschneidungs-Programme für die Allgemeinbevölkerung sinnvoll.

Für eine Gesamtprognose fehlen jedoch weitere Daten und Beobachtungen. Noch sind Fragen offen, z.B. der Einfluss der Beschneidung eines HIV-positiven Mannes auf das Infektionsrisiko der Frau oder der Einfluss auf das Infektionsrisiko beim Analverkehr.

Ganz sensibel muss vor allem beobachtet werden, inwiefern sich das Risikoverhalten beschnittener Männer, bzw. die Wahrnehmung der HIV-Prävention in der Öffentlichkeit verändert.

Hervorzuheben ist, dass trotz dieser Erklärung der WHO sich weiterhin an der Hauptaussage der Prävention nichts ändert:

„Nur das Kondom bietet tatsächlichen Schutz vor einer HIV-Infektion“

„PREP – eine gefährliche Idee“

Unter PREP versteht man die sogenannte Pre-Expositions-Prophylaxe. Sie besteht aus Einnahme von antiretroviralen Medikamenten vor einem möglichen Infektionsrisiko.

Die Grundidee der PREP besteht schon länger und sie wurde als zusätzliche HIV-Prävention in Gebieten mit hoher Prävalenz zeitweise in Erwägung gezogen. Die Diskussion ist sehr kontrovers, begonnene Studien zur PREP wurden wieder abgebrochen.

Auf der anderen Seite bietet eine PREP (ausschließlich unter strenger Beobachtung und Beratung) z.B. die Möglichkeit, diskordanten Paaren (1 PartnerIn HIV+/1 PartnerIn HIV-) zu einer natürlichem Empfängnis zu verhelfen.

Trotz möglicher positiver Effekte, bleibt die PREP aber eine gefährliche Idee.

In letzter Zeit scheint die PREP unter der Hand wieder ins Gespräch zu kommen. Und zwar quasi für den „Alltagsgebrauch“. Gemeint ist hier die Einnahme des Medikamentes ca. 1 Stunde vor möglichem Risikokontakt. Insbesondere wird wohl Viread ® (Tenofovir/Gilead Sciences) eingesetzt.

Der zu beobachtende und sehr umstrittene Trend der „Kondommüdigkeit“ in schwulen Communities, dürfte bei solchen Überlegungen eine Rolle spielen.

Vor einer solchen Methode anstelle tatsächlichem „Safer Sex“ muß allerdings gewarnt werden.

Denn: Es bestehen keine Daten, ob 1 Stunde nach Einnahme ein ausreichender Medikamentenspiegel im Blut zu erwarten ist. Eine Messung des Spiegels ist nicht möglich

Die Nebenwirkungen und mögliche Toxizität des antiretroviralen Medikamentes sollten nicht unterschätzt werden.

Durch die zeitlich begrenzte Einnahme eines einzigen Medikamentes, kann eine Resistenzentwicklung unterstützt werden. Im Fall einer erfolgten HIV-Infektion erschwert eine Resistenz gegen antiretrovirale Wirkstoffe die weitere Therapie.

Insbesondere ist aber der entstehende rationale Umgang mit einer möglichen HIV-Risiko-Situation zu bedenken.

Nachwievor ist „Safer Sex“ die einzige Methode, um sich vor einer HIV-Infektion zu schützen.

„Ländereinblick: Moldawien“

Die kleine Ex-Sowjetrepublik Moldawien (geographisch ca. 1/3 der Größe Österreichs) liegt zwischen der Ukraine und Rumänien und gilt als das ärmste Land Europas.

Ein Umstand, der die Verbreitung von HIV fördert und die Bekämpfung erschwert. Von den 4,3 Mill. Einwohner sind offiziell 29.000 Menschen HIV-positiv, nach Schätzung der UNAIDS werden es ca. 69.000 Menschen sein.

Die Neuinfektionsrate steigt rasch, vor allem unterstützt durch wachsende Drogenszenen in den Städten.

Zugang zu antiretroviraler Therapie bekommen die Menschen hauptsächlich in der Hauptstadt Chisinau, für viele PatientInnen eine nicht finanzierbare Reise.

Die Situation wird durch die sehr ländlich geprägte, konservative Gesellschaft verschärft: Diskriminierung, Arbeitslosigkeit oder Schulverweis grenzen HIV-infizierte Menschen schnell aus dem Alltagsleben aus.

Kondome sind nur schwer zu erhalten und ein UNICEF-Projekt zur Förderung der Sexualaufklärung an Schulen wurde von konservativen Parteien und der orthodoxen Kirche eingestellt.

Trotzdem gibt es kleine Fortschritte. So entstand nun in der zweitgrößten Stadt Balti eine Anlaufstelle für über 900 Betroffene mit psychologischer Betreuung und zumindest minimalen finanziellen Unterstützungen.

Und auch von offizieller Seite gab es unlängst ein Zeichen: zum letzten Weltaidstag am 01.Dezember äußerte sich Staatspräsident Wladimir Woronin erstmals im Fernsehen zur Bedrohung durch Aids.

Ärzte Zeitung, 2007